文章刊于
中华肝脏外科手术学电子杂志，，7(5)：-.
作者：殷保兵
作者单位：医院普通外科
作者简介
殷保兵，主任医师、教授、硕士研究生导师。现任医院普通外科支部书记，复旦大学胆道疾病研究所（筹）常务副所长。兼任中国抗癌协会青年常务理事，中国抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会秘书，中国医师协会胆道学组青年委员，中国抗癌协会肿瘤转移委员会青年委员。担任TumourBiology等杂志的评审专家，《中华肝脏外科手术学电子杂志》通讯编委。从事肝胆疾病的临床诊治和研究20余年，主要专攻肝胆肿瘤和胆道结石的微创治疗。年公派前往美国梅奥医学中心学习腹腔镜。作为项目负责人主持或参与国家自然科学基金、上海市科委重大课题等基金4项，数次获得上海市科学技术成果奖。在国内权威和SCI杂志发表论文30余篇，其中SCI10余篇。参与编写《实用外科学》《现代外科学》和《胆胰十二指肠区域临床外科学》等。
近年来胆道肿瘤发病率有上升趋势，而且恶性程度高，早期即可发生转移，预后较差，其中淋巴结转移是转移复发主要原因之一。胆道肿瘤分为胆囊癌和胆管癌，后者进一步分为肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌。美国肿瘤联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）第8版癌症TNM分期系统对胆道恶性肿瘤（胆囊癌、肝内胆管癌、肝门部胆管癌和远端胆管癌）淋巴结分期较前版有较大改变，与生存率更相符，对预后判断的价值更大。本文结合目前国内指南和第8版TNM分期对胆道肿瘤的淋巴结清扫作一阐述。
一、胆囊癌的淋巴结清扫
淋巴结转移是胆囊癌重要的转移途径，也是影响胆囊癌预后的因素之一[1]。胆囊癌早期即容易发生淋巴结转移，各期胆囊癌淋巴结转移的发生率为：T1a期0～2.5%，T1b期5%～16%，T2期9%～30%，T3期39%～72%，T4期67%～80%，T1b期以上的胆囊癌均需行淋巴结清扫[2]。AJCC第8版中胆囊癌的区域淋巴结定义为沿胆总管、肝动脉、门静脉和胆囊管周围的淋巴结；腹腔干、腹主动脉旁、下腔静脉、肠系膜上动脉旁淋巴结阳性均视为远处转移。胆囊癌淋巴结分期由淋巴结转移部位改成按阳性淋巴结个数划分，建议最少检出6枚区域淋巴结有助于分期评估，1～3枚淋巴结发生转移定义为N1，≥4枚淋巴结转移定义为N2。N2胆囊癌已属ⅣB期，预后极差。
目前国内胆道专家共识胆囊癌需行淋巴清扫的术中首先行16组淋巴结和13a组淋巴结（传统第1、2站淋巴结的分界点）活检，并推荐腹腔镜淋巴结活检[3]。若16组淋巴结活检阳性或腹壁转移视为远处转移（M1期），行单纯肿瘤活检终止手术；若术中探查肿瘤未发生远处转移，13a组淋巴结阴性则行肝十二指肠韧带（12组）和肝动脉（8组）淋巴结清扫，阳性则扩大淋巴结清扫范围，包括肝十二指肠韧带、肝动脉、胰头周围（13组）和腹腔干周围（9组）淋巴结。
近年来不少学者提出阳性淋巴结个数和淋巴结阳性率（阳性淋巴结数／清扫所得总淋巴结数）作为胆囊癌术后预后指标[4]。若胆囊癌术中检出淋巴结数目少，评估预后易出现较大偏差，只有确保淋巴结检出总数，淋巴结阳性率才会更加准确评估预后，这与第8版胆囊癌淋巴结分期确保淋巴结数目基础上淋巴结个数分组的理念不谋而合[5-6]。
二、肝内胆管癌的淋巴结清扫
肝内胆管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）约占肝脏原发性恶性肿瘤的15%，占胆管癌的20%。ICC易发生淋巴结转移，而淋巴结转移是患者预后的重要预测指标，鉴于此ICC根治术应包含淋巴结清扫[7-8]。淋巴结分期在ICC分期中亦非常重要，有助于辅助治疗方案的制定。目前尚无关于常规肝门淋巴结清扫对手术患者有治疗获益的可靠数据，尤其是对那些无淋巴结受累的患者[9-12]。淋巴结转移患者中位生存期为7～14个月，术前明确肝门淋巴结转移患者可先考虑新辅助化疗再手术。
左右侧ICC的淋巴引流路径是不同的。左ICC淋巴途径认为是从左半肝通过小网膜到胃，其区域淋巴结包括左膈下、肝十二指肠韧带和肝胃韧带包括胃左动脉。右ICC的区域淋巴结在肝十二指肠韧带右侧、十二指肠和胰腺后淋巴结。AJCC第8版对所有ICC转移到腹腔干、腹主动脉和下腔静脉淋巴结均认为是远处转移（M1期），无手术指征。AJCC第8版按是否有区域淋巴结转移分为N0和N1，建议淋巴结清扫个数至少6个以上，若有一个以上淋巴结转移即N1期。
三、肝门部胆管癌的淋巴结清扫
日本胆道外科协会（JapaneseSocietyofBiliarySurgery，JSBS）把肝门部胆管癌的淋巴结转移分为区域淋巴结和非区域淋巴结，N1、N2站定义为区域淋巴结，其中N1为肝十二指肠韧带淋巴结分为肝门横沟内（12h）、胆道旁（12b）、胆囊管旁（12e）、门静脉后（12p）、肝固有动脉旁（12a）；N2为胰腺后上（13a）和沿肝总动脉（8）淋巴结；N3为腹主动脉、腹腔干（9）、肠系膜上动脉根部或胰前和胰腺后下（13b）淋巴结[13]。区域淋巴结转移是影响肝门部胆管癌患者预后的重要因素，淋巴结阴性患者5年生存率30%，局部淋巴结转移患者生存率低于15%[14]。第8版AJCC分期中，肝门部胆管癌区域淋巴结的定义为沿肝门、胆囊管、胆总管、肝动脉、门静脉及胰十二指肠后方分布的淋巴结，而第9、14、16淋巴结转移现被归入M1期。第8版淋巴结N分期依据阳性淋巴结个数而非转移部位，即1～3枚区域淋巴结转移定义为N1，≥4枚为N2。
国内大多数学者目前建议肝门部胆管癌R0切除须同时进行规范的区域淋巴结骨骼化清扫术，清扫范围包括肝十二指肠韧带内淋巴结、胰头后方淋巴结、肝总动脉旁的淋巴结和神经丛组织，应切除除了肝动脉和门静脉以外的全部组织，达到“骨骼化”程度。肝门部胆管癌淋巴结清扫个数建议在6枚及以上才能进行准确的N分期，有助于预后的判断[15-16]。
四、远端胆管癌的淋巴结清扫
AJCC第8版远端胆管癌N分期有较大改动，区域淋巴结定义为沿胆总管、肝动脉、胰十二指肠前方和后方分布的淋巴结，以及肠系膜上动脉右侧淋巴结。N分期不再以有无区域淋巴结转移划分为N0和N1，而是按转移性区域淋巴结数目细分为N0、N1（1～3枚）和N2（≥4枚），超出上述区域的淋巴结转移归到M1，同时建议最少检出淋巴结数目为12枚，当淋巴结检出数目低于12枚且未发现转移时，应标注为pN0。
远端胆管癌的淋巴结清扫范围即为区域淋巴结，清扫数目需达到12个。新版分期中N1（1～3枚区域淋巴结转移）对预后的影响较小，N2的预后价值也低于T4，这与其它胆道恶性肿瘤分期系统亦不相同[17-19]。
五、小结
胆道肿瘤往往易发生淋巴结转移，根据AJCC第8版的最新指南和国内胆道专家共识T1b期以上需行胆道肿瘤根治性手术，包括区域淋巴结清扫，清扫淋巴结的个数大于6个有助于精准分期，阳性淋巴结个数取代淋巴结转移部位进行分期，与生存率更相符。
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