急性右上腹疼痛（RUQ）是门诊和急诊的常见症状。引起RUQ病因众因，其中主要见于肝胆疾病。超声是诊断胆囊结石和胆囊炎的首选检查，可准确鉴别引起RUQ的病因，如肾绞痛、胆绞痛、胰腺炎、肾上腺出血、肝脓肿等，从而可指导进一步治疗。
患者进行右上腹疼痛的病因
常见疾病：胆绞痛、胆囊炎、酒精性肝炎、病毒性肝炎、肝转移癌、急性胰腺炎、盲肠后阑尾炎、心肌梗死、肋软骨炎。
不常见：药物相关与中毒性肝炎、肝细胞癌与肝转移癌、逆行性胆管炎、急性肾盂肾炎、肾肿瘤、消化性溃疡、肝周围炎（Fitz-Hugh–Curtis综合征）、带状疱疹。
罕见疾病：布-加综合征、肝血管瘤、肝腺瘤、肾上腺出血、肝局灶性结节性增生、肺炎/胸膜炎、脓胸、心包炎、肾脓肿、肾周脓肿、肾梗塞、肺栓塞。
目前，胆囊核素显像诊断急性胆囊炎特异性和灵敏度分别为90%和96%。但由于无法评估胆道外病变，且存在辐射和检查时间长等缺点，因此临床应用受限。增强CT可显示胆囊及周围组织，但是存在辐射、费用高、造影剂过敏、不能发现射线可透的阴性结石。磁共振胆胰管造（MRCP）诊断率与超声检查相近，对胆囊壁水肿、结石、胆周积液的检出有较大优势，但费用高、设备少、幽闭恐惧症、体内有金属物为禁忌。与上述检查方式相比，超声既可观察结石移动，又可了解结石嵌顿情况。当超声诊断不明或出现严重并发症时，可选择MRCP，寻找梗阻病因。由于导致RUQ的病因较多，因此临床医生选择合适的检查方式尤为重要。超声因其准确性高、价格低、安全、病人接受度高而成为高度怀疑急性胆囊炎患者的检查首选。作者对比了几种影像学检查手段的优势与局限性。
急性胆囊炎的超声表现
胆囊增大，结石，胆壁增厚、充血，胆周积液、超声墨菲斯征阳性。当胆囊结石、囊壁增厚、超声墨菲斯征阳性三种表现同时出现时，诊断急性胆囊炎阳性预测值为94%。90%～95%的急性胆囊炎伴有结石。
RUQ其他病因：
胆绞痛和胆总管结石：
胆绞痛通常由胆囊管结石一过性嵌顿或结石下移至胆总管引起，典型胆绞痛持续1～3小时，伴恶心、呕吐。若不予治疗，20%的胆绞痛可发展为急性胆囊炎。因超声诊断胆石病准确率达90%以上，故首选超声。
胆总管结石超声表现为胆总管内强回声伴后方声影、近端胆管扩张。超声探测胆管直径灵敏度约55%～91%。胆囊切除术后胆管中段直径＞7mm属于正常范围。若超声未发现结石，应行MRCP寻找病因。
肝脓肿和肝转移
超声诊断直径＞2cm肝脓肿的灵敏度为86%～96%，而增强CT诊断小肝脓肿（直径＜5mm）的灵敏度为95%～%。脓肿初期，超声表现为低回声，偶伴后方回声增强。若由产气细菌引起，脓腔内可见气体。脓肿亚急性期和慢性期则可形成数毫米至1.5cm脓肿壁，内回声增高。脓肿内出血则额表现为内部混杂高回声。
肝转移通常多发，也可单发，超声表现为低回声、高回声、局灶性病变伴周边低回声靶征，此时应常规扫查门静脉。
右肾病变临床表现与急性胆囊炎相似。超声探测泌尿系统梗阻的总灵敏度约73%～%，超声检测肾结石的灵敏度高于腹部平片，但低于非增强CT。
胰腺病变
超声诊断急性胰腺炎灵敏度和特异度较低，表现为胰腺增大，回声减低，胰周炎性渗出，但早期超声表现可正常，因此超声不可用于急性胰腺炎的排除诊断。
肾上腺出血
肾上腺出血多为抗凝治疗不佳或肿瘤内出血引起，超声表现为肾上腺增大伴回声不均，可见低至无回声。若为肿瘤伴内部出血，则其内可见血流信号，而创伤或凝血功能异常导致的出血，其内无法探及血流信号。
总之，RUQ是临床常见症状，超声通常作为急性胆囊炎诊断的首选，并可鉴别其他RUQ常见病因。当超声诊断不明确或出现严重并发症时可选择CT等其他影像学检查。
医院彩超室
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