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蒋健，字奕安，号石羽全人，玉一斋主人，上海中医院主任医师，教授，博士生导师，上海市名中医，全国第六批名老中医药专家经验继承指导老师，岐黄学者，擅长中医脾胃病及内科杂症的治疗。
大柴胡汤案例01
肿块型胰腺炎脘痞
刘男，54岁，年11月20日就诊日期。主诉：患者有十几年饮酒史，饮酒量颇大，但自年起戒酒至今。9月发生胰腺炎，9月26日CT检查结果：“肝内胆管扩张，胆囊增大，胰头增大，胰头及胰尾密度不均，十二指肠壶腹部见管壁不均匀增厚，向上延伸至幽门，考虑转移；脾脏增大，腹膜炎症”。经西医治疗后，病情好转，10月24日复查CT：“胰头增大，胰周渗出，考虑肿块型胰腺炎”。顷诊大便干燥，每日1次，中脘时觉痞满，按之略痛，余无不适，舌质嫩红，苔薄白腻，脉细弦。肝功能正常。诊断：证属里实内结之痞满（肿块型胰腺炎）；宜大柴胡汤合薏苡附子败酱散加减以泻热散结：柴胡12g，白芍15g，黄芩15g，半夏12g，枳实12g，生大黄10g（后下），大枣10枚，蒲公英60g，败酱草30g，薏苡仁30g，7剂。
11月27日二诊：大便仍干燥。经了解，患者未按嘱将大黄后下。原方中生大黄增量至15g，再加白术15g，茯苓15g，党参15g，黄芪15g。7剂，嘱其大黄后下，煮1～2分钟即可。
12月4日三诊：大便每日1～2次，心下无痞满，按之亦不痛。上方生大黄又减为10g，加丹皮10g，桃仁10g，14剂。复查腹部CT。
12月27日复查CT结果:“慢性胰腺炎，胰头局限炎症治疗后较10月24日明显好转”；胰头肿块明显缩小。
02
胆结石胆囊炎疼痛
严男，54岁，年10月23日就诊。主诉：年8月11日，患者因突发尿黄，目黄，右中腹疼痛，于外院就诊，实验室检查结果：TBIL.2μmol/L，ALTIU/L，ASTIU/L，GGTIU/L。8月16日行ERCP检查示：胆结石胆囊炎，肝内胆管结石（泥沙状），胆总管扩张。遂行EST取石术。8月19日肝功能复查结果：TBIL53.1μmol/L，ALTIU/L，AST69IU/L，GGTIU/L，ALPIU/L。9月17日B超示：“肝内脂肪浸润，胆囊炎，胆囊结石，胆囊壁胆固醇结晶，胆总管轻度扩张，显示段内未见明显异常回声，胰腺形态略饱满。请结合临床”。顷诊中脘偏右疼痛，热敷后可减轻症状，乏力，无黄疸，舌质淡红，苔薄，脉细弦。诊断：胆胀（胆结石胆囊炎）；辨证：胆腑郁滞；治则：利胆通腑；大柴胡汤加减：柴胡12g，白芍30g，黄芩15g，半夏12g，枳实12g，生大黄5g（后下），甘草10g，虎杖30g，金钱草30g，肉桂10g，7剂。
10月30日二诊：中脘疼痛几止，仅发生隐痛1～2次，大便每日2次，上方去肉桂，14剂。
11月13日三诊：中脘疼痛症状消失，大便每日2次，成形。
03
胆囊切除术后疼痛
潘女，42岁，年9月11日就诊。主诉：年因肝内胆管结石疼痛而手术以来,每年刀疤处及后背部疼痛发作3～4次，但无发热。顷诊右上腹（主要在刀疤处周围）疼痛，牵涉右侧肩背部疼痛，大便数日一行；经常以眉棱处为主头痛而晕，目前正头痛，舌淡红，苔黄腻，脉细弦。诊断：胁背疼痛（胆囊切除术后）；辨证：气滞血瘀，湿热内蕴；治则：疏肝清胆，通腑活血；大柴胡汤加减：柴胡12g，白芍15g，黄芩15g，半夏12g，枳实15g，生大黄10g（后下），大枣10枚，金钱草60g，羌活9g，防风9g，甘草10g，黄芪30g，7剂。
9月21日二诊：服药后头痛立止，1周无再痛；刀疤处及肩背疼痛减半，大便日通。因症状明显缓解，患者自行停药。近2日胃痛，舌脉同前。上方去黄芪，加厚朴12g，川芎15g，香附15g，煅瓦楞30g，14剂。药后诸痛止。
04
浅表性胃炎伴胆汁反流泛酸
喻女，41岁，年9月2日初诊。泛酸，口臭，中腹部隐痛，饭前痛甚，得食稍减，大便正常，舌淡红，苔薄黄腻，脉细弦。14年前行胆囊摘除术。年1月31日胃镜检查：浅表性胃炎伴胆汁反流，幽门螺旋杆菌阳性。胃痛泛酸，乃肝胆湿热犯胃；治则：疏肝利胆，清利湿热；大柴胡汤加减：柴胡12g，枳壳12g，白芍30g，黄芩12g，半夏12g，大枣7枚，炙甘草10g，锻瓦楞60g，金钱草30g，元胡30g，7剂。
9月9日二诊：泛酸止，口臭减，中腹隐痛减少；顷诊胃痞，嗳气。原方去元胡，加苏梗12g，佛手10g，厚朴12g，白术30g，7剂，加以继续调理。
大柴胡汤原治少阳阳明合病，即在少阳证的基础上，兼有肝、胆、胃、肠、胰的疾病而有部分阳明证表现者。胰腺炎多表现为腹痛、发热、恶心、呕吐等症，与大柴胡汤证相似；即使急性期已过，中脘按之疼痛，也符合《金匮要略》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”
案例分析：
肿块型胰腺炎胰头增大胰周渗出，复予薏苡附子败酱散（去附子）、大剂量蒲公英及大黄牡丹汤以清热解毒，消痈散结，终致胰头肿块及炎症明显缩小及减轻（如例1）。
《金匮要略》指出：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。胆为六腑之一，以通为顺，故胆结石胆囊炎疼痛宜用大柴胡汤，配合虎杖、金钱草请利胆道湿热余邪更佳（如例2）。
胆囊切除术后疼痛病机同上相似，胆囊虽除，少阳经犹在，术后导致少阳经经气郁滞，故右上腹疼痛牵涉右侧肩背部疼痛；便秘及眉棱骨疼痛为阳明里实，少阳阳明合病，用大柴胡汤与专阳明经眉棱骨疼痛之清空膏（《兰室秘藏》）治疗甚属切当（如例3）。
高鼓峰《四明心法·吞酸》云：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也。……总是木气所致”。胆囊摘除术后胃镜示胆汁反流性浅表性胃炎，可以考虑为肝失疏泄，胆汁不循常道，挟湿热上犯，胃失和降。大柴胡汤原治少阳郁热兼有阳明里实之证，实证不显，故用大柴胡汤去大黄主之（如例4）。
SUMMARY
通过以上案例介绍分析结合复习《伤寒论》、《金匮要略》及文献可知，大、小柴胡汤的适应症均有往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕以及黄疸；均可治疗胆囊炎、胆石症、慢性胃炎以及肝病。所不同的是，小柴胡汤功能和解少阳，主治少阳证或少阳兼太阳证；证见默默不欲饮食、口苦、咽干、目眩、舌苔薄白、脉弦等；尤其擅长治疗发热、寒热往来及热入血室的疾病。大柴胡汤功能和解少阳，内泻热结，主治少阳阳明合病；证见心下痞鞭或满痛、大便不解或下利、舌苔黄、脉弦数有力等；尤其擅长治疗胆囊炎胆石症、胰腺炎、阑尾炎等急腹症（见附表）。临床运用两方需知异同区别。
大、小柴胡汤功用及主治病证异同比较—END—（插画·编辑〡朱蕾蕾）
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