宫rc,男，55岁，2月多前患者因皮肤黏膜黄染于当地行胃镜发现：食管癌？胃溃疡型癌？胃潴留；十二指肠多发隆起物（息肉？）。
上腹部增强CT示:
1.胃占位；
2.肝左叶多发占位（考虑转移）；
3.肝内胆管、肝门区胆管扩张增粗，胆总管增粗；
4.胆囊影明显增大；
5.脾脏低密度影。
来我院行胃镜检查并取活检。
胃镜病理诊断（.03.16）：
1.食管符合鳞状细胞癌；
2.胃底低分化癌：
免疫组化:CD56(－),CEA(－),CgA(－),CK(+),CK20(－),CK5/6(部分+),Ki67(约80%+),P40(+),P63(+),SYN(－)，胃低分化鳞状细胞癌；
3.基因监测:EGFR（+），Her-2（－）。
彩超（.03.16）：
左锁骨上及双侧腹股沟区淋巴结肿大（考虑为异形淋巴结），双侧颈部I、II、III区及双侧腋窝淋巴结可见。
上消化道造影（.03.20）：
1.食管中下段不规则占位性病变，食管癌；
2.胃小弯侧粘膜皱襞连续性中断并溃疡，考虑胃癌？
3.慢性胃炎X线征。
全腹部增强CT（.03.17）：
1.肝内多发占位性病变，考虑转移；
2.胆囊腔内高密度影，肝内及胆总管上段扩张，胆总管中段显示不清，建议必要时MRCP检查；
3.肝门区小淋巴结；
4.脾脏囊性病变；
5.胃小弯侧软组织密度影，与邻近胃壁分界不清，肿大融合淋巴结影？
6.腹腔内多发软组织结节及团片影，考虑转移；
7.盆腔积液；建议结合临床必要时进一步检查。
化疗前
最终诊断：食管鳞癌并胃壁、肝脏、腹腔（肝胃之间、腹腔、腹膜后多发软组织结节）、左锁骨上及双侧腹股沟区淋巴结多发转移（TxN2M1IV期）。
分别于.03.21、.04.14行“紫杉醇mgd1+顺铂针mgd1”方案化疗2周期；化疗后评价疗效PR。
腹部增强CT（.04.22）示：
1.肝内多发占位性病变，考虑转移，较前略示减小；
2.胆囊腔内高密度影，肝内及胆总管上段扩张，胆总管中段显示不清，建议必要时MRCP检查；
3.肝门区小淋巴结；
4.脾脏囊性病变，同前；
5.胃小弯侧软组织密度影，与邻近胃壁分界不清，肿大融合淋巴结影？较前略示减小；
6.腹腔内多发软组织结节及团片影，考虑转移，较前变化不明显。
2周期化疗后
化疗前后肿瘤标志物变化情况
鳞状上皮细胞癌抗原
糖类抗原CA
神经元特异性烯醇化酶
糖类抗原CA72-4
细胞角蛋白19片段
化疗前
（3.15）
2.0ng/mL
80.4U/mL
22.19ng/ml
1.19u/ml
3.50ng/ml
第1次化疗后（3.29）
0.6ng/mL
.0U/mL
22.69ng/ml
13.52u/ml
3.71ng/ml
第2次化疗前
（4.11）
0.10ng/mL
58U/mL
14.53g/mL
1.56u/ml
2.58ng/mL
第3次化疗前
(5.6)
0.20ng/mL
32.20U/mL
13.67g/mL10.17u/ml
5.36ng/mL第3次化疗后
（6.3）
0.2ng/mL
18.3U/mL
12.00g/mL
1.33u/ml
6.48ng/mL
思考：
1．食管癌的发生发展是由多种因素所致，食管上皮不同部位可先后或同时发生癌变，形成多源癌，最终形成异时性或同时性的多源发癌（即食管多源癌）。Warren提出的食管多源癌有3条诊断标准：①每一部位肿瘤都必须证实为恶性肿瘤；②肿瘤之间必须分界清楚；③必须明确每一个肿瘤均不是转移瘤。
2．此病例食管距门齿约35-40cm处见不规则新生物，留取标本送病理；胃底小弯侧见多发溃疡，留取标本送病理。病理诊断：1、食管鳞状细胞癌；2、胃低分化鳞状细胞癌，免疫组化示：CD56（-），CEA(-)，CGA(-)，CK(+)，CK5/6（部分+），Ki67（约80%），P40(+)，P63(+)，SYN(-)。
3．原发性胃鳞状细胞癌较少见，占1%以下，食管鳞状细胞癌、胃鳞状细胞癌双源癌同时发生更是少见，甚至罕见；单纯从胃镜结果来看，可以考虑诊断双源癌，但结合患者全腹部增强CT结果分析，若贲门受累并见胃底病变，且病理为鳞状细胞癌，则食管多源癌的诊断成立；而此例病人贲门未被侵及，胃小弯侧见软组织结节影，与邻近胃壁分界不清，最大直径43.3*30.2mm，病灶向上侵及并侵透胃小弯，进入胃腔；由此得出结论：胃小弯侧留取的病理标本考虑为腹腔转移灶组织，其侵及胃小弯并突入胃腔，即与食管原发病灶为同一组织来源，而非胃本身组织恶变。
4．因此最终诊断：食管鳞癌并胃壁、肝脏、腹腔（肝胃之间、腹腔、腹膜后多发软组织结节）、左锁骨上及双侧腹股沟区淋巴结多发转移（TxN2M1IV期）；
5．我们在做出肿瘤疾病诊断时，需要症状、体征、影像及病理综合分析，尤其是影像学与病理学的结合，才能透过现象看本质，而不会一叶障目、管中窥豹，做出有失偏颇的诊断。
杜洁刘松格张丽娟赞赏
