案例回顾
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患者郑某，男，65岁，工人，公费医疗。因肠梗阻和医院，临床诊断结肠癌的可能性大，但不能完全排除淋巴瘤及十二指肠肿瘤，医疗团队在征得患者及家属同意后进行开腹探查。术中发现空肠近端有直径5cm的肿物，肠系膜上有直径2cm的淋巴结肿大，空肠远端有直径3cm的肿物，胰头附近有多个淋巴结肿大，胆总管扩张，结肠未见肿物。冰冻切片活检结果为空肠腺癌，有淋巴结转移，诊断晚期空肠癌，失去了根治的可能性，医疗团队对患者及家属进行充分的知情同意后，决定行姑息性手术。
术后患者发生肺部感染、左心衰竭，继之又发生应激性溃疡而致上消化道出血，虽经抢救，但病情仍反复，患者多器官功能衰竭，处于昏迷状态，需要呼吸机维持生命。医生下病危通知，告知患者家属已无康复希望，并劝其放弃治疗。此时，医院医疗费一万元，但家属不愿放弃治疗且要求输血等抢救措施。医务人员为避免与家属发生纠纷，遵照家属的要求而不惜一切代价地继续抢救半个月直至死亡，患者医疗费用总共为20多万元。
你认为医疗团队的决策有何合适又有何不妥之处？
文末会通过视频讲解的形式为大家呈现专业点评，请耐心看到最后哦~、医疗指征局限性小肠腺癌的最佳治疗方法为广泛性肠段手术切除。手术切除原发灶及其周围的肠系膜可清除原发灶和有转移风险的区域淋巴结。手术同时可以提供重要分期信息，有助于确定是否需要辅助治疗。累及空肠或近端回肠的腺癌，应采取手术广泛切除恶性肿瘤及有邻近扩散风险的周围组织。远端回肠腺癌需行右半结肠切除术(包括切除回结肠动脉和区域淋巴结)。
小肠腺癌诊断时65%-76%的患者无远处转移且肿瘤潜在可切除，约半数患者有区域淋巴结受累。其5年生存率一般低于相同分期的结肠癌，尤其是淋巴结阳性的患者。淋巴结受累与否是患者长期生存最重要的预测因素之一；淋巴结阳性的小肠腺癌患者5年癌症特异性生存率为12%-50%。
-年报告至美国国家癌症数据库(NationalCancerDatabase,NCDB)的例小肠腺癌患者中，不同分期的5年疾病特异性生存率如下：
●Ⅰ期–65%
●Ⅱ期–48%
●Ⅲ期–35%
●Ⅳ期–4%
除了肿瘤部位、存在淋巴结转移和远处转移外，其他不良预后因素包括阳性切缘、淋巴血管侵犯、T4期肿瘤、淋巴结转移范围以及组织学分化差。阳性切缘会增加局部复发率，而淋巴结受累和肿瘤侵透肠壁与远处转移相关。
网友热议应先获知患者本人的意愿，引导家属谨慎思考我想在这个案例里在讨论经济问题以前我们可以先探讨患者本人的意愿。这是最重要然而又常常被忽略的一环。这与立法、医学实践习惯以及社会习惯都有关系。患者本人是否知悉诊断及可能预后，患者本人是否希望接受任何可以延长生命的干预，患者本人是否在任何一刻表达过自己想要平静地离开人世。这些都是我们应该努力去探寻的。对于一个预后很差的患者，诊断之初就是谈论治疗上限的时机。作为医疗团队，仍然回归到基本的原则，比如autonomy，donoharm。我们所提出的可供选择的方案应当尽量不包括明知futile甚至可能造成伤害的方案。医疗费用系统之复杂确实也是考虑因素，但我们是否就因此自然而然地和家属站在了对立面呢？医生和家属的
