作者：叶永青,王平,龚靖霖
文章来源：中华肝胆外科杂志,,28(5)
摘要
肝胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以上的结石，属于肝胆外科的常见良性胆道疾病，常常合并胆管狭窄。肝胆管结石合并胆管狭窄病因复杂，治疗方式成为胆道外科研究的热点。近年来，新的治疗方法不断应用，仍面临结石复发率高、术后再狭窄率高和再手术率高等问题。本文就肝胆管结石合并胆管狭窄的外科肝切除、胆管整形、胆肠吻合、胆道镜处理及内镜逆行胰胆管造影胆道支架置入的研究进展进行综述，为肝胆管结石合并胆管狭窄提供最佳外科治疗方案。
良性肝胆管狭窄是指各种因素引起的左右肝管汇合部以上的肝内胆管良性狭窄。磁共振胰胆管成像、术前内镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)、经皮经肝胆管造影、术中胆道镜直视下可发现胆管腔狭窄[1]。有学者将良性肝胆管狭窄定义为结石远端肝胆管直径小于2mm的狭窄，或者在胆道镜检查时，观察到胆管狭窄导致扩张的含结石区域[2]。肝胆管结石病多见于中国、日本、韩国和马来西亚等国家[3]。肝胆管结石合并胆管狭窄的发生率为42.0%~75.0%[4,5]。若狭窄未及时有效处理，会导致病情加重，导致肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压症等。"去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防治复发"是治疗肝胆管结石合并狭窄的基本原则。病损肝切除术和微创手术是肝胆管狭窄的主要治疗方法。由于肝胆管结石分布的复杂性和广泛性，轻度或不伴胆道狭窄的肝胆管结石患者取石术后5年结石复发率达27.9%(19/68)，重度胆道狭窄的肝胆管结石取石术后5年复发率高达.0%(24/24)[6]。肝胆管狭窄已成为术后复发最为关键的因素[7]。因此，完全清除肝胆管结石、纠正胆管狭窄是防止结石复发的关键[8]。本文就肝胆管结石合并良性胆道狭窄的最新外科治疗进展进行综述。一、病损肝切除术
在肝胆管狭窄治疗中，狭窄胆管并发的肝纤维化或萎缩的切除是关键环节。肝切除术是局限性肝胆管结石伴顽固性胆道狭窄、肝段或肝叶萎缩、胆管癌，或内镜治疗困难的肝胆管结石的最佳手术方法[9]。一项研究中，肝胆管结石伴胆道狭窄行肝叶切除的狭窄解除率为78.9%(60/76)，随访75个月，结石复发率为37.5%(6/16)[4]。以肝叶或肝段为单位的规则性肝切除是治疗肝胆管结石并胆管狭窄的最有效方式。
手术适应证包括：(1)单侧肝胆管结石合并狭窄伴患侧肝纤维化；(2)肝内胆管狭窄和/或并发囊状扩张；(3)局限性肝段结石伴狭窄；(4)肝胆管狭窄并发多发肝脓肿、肝管外瘘、肝管胸膜支气管瘘及癌变；(5)局限在Ⅰ级或Ⅱ级肝胆管及其分支的狭窄，难以借助其他方式矫正。规则性肝段(叶)切除技术要点是充分利用术中B超的定位作用，准确定位肝静脉和门静脉及其分支的走行，标记好预切线；做好术前规划，确定结石并狭窄及所切除范围，逐步离断肝实质。规则性肝段(叶)切除的优势是能很好地控制术中出血、减少胆漏并发症。刘臣海等[10]研究中，肝胆管结石合并胆管狭窄患者采用规则性肝切除，结石取尽率为.0%(25/25)。近年来，三维可视化技术不断发展并广泛应用于肝胆管狭窄治疗中，可立体、可视化显示肝胆管狭窄程度、位置以及是否合并肝萎缩[11]。采用三维可视化技术辅助肝切除治疗肝胆管结石合并胆管狭窄患者，与传统肝切除患者相比，结石残留率[3.6%(2/56)比19.0%(8/42)]、结石复发率[3.6%(2/56)比23.8%(10/42)]及肝胆管狭窄残留率[1.8%(1/56)比14.3%(6/42)]均明显降低[12]。腹腔镜和机器人手术治疗肝胆管结石的效果不断提高[13,14]。腹腔镜肝切除术的主要手术适应证是Ⅰ型(区域性)肝胆管结石，可合并胆管狭窄或肝萎缩及部分Ⅱa型肝胆管结石[15]。肝胆管结石患者行腹腔镜肝切除治疗，与开腹肝切除相比，手术时间[(.2±56.6)min比(.4±51.6)min，P＝0.]更短、术后住院时间[(7.9±2.6)d比(14.3±5.5)d，P0.]更短、并发症发生率[17.5%(7/40)比40.7%(22/54)，P＝0.]更低[16]。机器人手术系统在切除具有肝门部胆管病变的复杂肝胆管结石方面更具有优势[17]。对于机器人辅助腹腔镜治疗肝胆管结石合并狭窄远期疗效尚无大宗病例的研究报道。二、胆管整形和胆肠吻合术
1．胆管切开整形与修补：
肝胆管结石常合并肝门部胆管狭窄，对于左右肝管开口或肝总管局限性环状狭窄的患者，肝管周围瘢痕组织少、肝脏病变轻，且Oddi括约肌正常，可将狭窄环剪开，缝合狭窄环两侧胆管壁以扩大管腔。如果缺损过大，则利用带蒂脐静脉、胆囊壁、空肠片、胃壁等修补。王宇宏等[18]采用带血管蒂胃瓣组织修复良性胆管狭窄，有效率可达97.2%(35/36)，术后总并发症发生率为18.4%(7/38)，狭窄复发率为0。对于Ⅱ级及Ⅲ级高位肝胆管狭窄，应该分离显露狭窄部位以上的近端胆管，充分敞开、切除狭窄胆管，相邻胆管断端逐一整形，并以可吸收无损伤线缝合对拢。
2．胆肠吻合术：
对于Ⅱ级以上的肝胆管狭窄行规则性肝切除后，通常无需行胆道重建。但对于肝门部胆管及Ⅰ级胆管狭窄切除后，需行胆肠吻合术[19]。胆管狭窄行胆肠吻合首要原则是必须在吻合口狭窄以上部位做吻合，确保狭窄上方无梗阻。在上游胆管梗阻未解除情况下不能滥用胆肠吻合作为排石通路，否则会导致术后严重胆道感染[20]。如果在狭窄胆管以下直接进行吻合，则胆汁引流时会出现相对狭窄段，导致胆汁引流不畅，发生涡流，形成结石[21]。近年来，肝胆管盆式Roux-en-Y胆肠吻合术广泛应用于肝胆管结石的治疗，原则是完全敞开胆管狭窄环，尽可能实现宽大胆肠吻合口，必要时放置大小合适的支撑管并保持充分的支撑时间。但其术后反流性胆管炎的发生率高，常因吻合口狭窄导致结石或胆管炎。
Ejaz等[22]回顾分析了例因良性胆道狭窄行Roux-en-Y胆肠吻合患者的资料，57例(34.1%)发生反流性胆管炎。陈孝平等[23]在此基础上提出改良肝胆管盆式Roux-en-Y胆肠吻合术，选用4-0普理灵线，将Roux-en-Y空肠袢断端的后壁与肝断面上每个肝管开口的后壁进行连续缝合。胆管前壁不缝合，以3-0无损伤缝合线间断U形缝合肠管前壁和邻近胆管开口的肝组织，胆管内可不放支撑管。研究表明，治疗肝门部胆管狭窄，改良肝胆管盆式Roux-en-Y胆肠吻合术比传统Roux-en-Y胆肠吻合术在手术时间[(±73)min比(±75)min，P0.05]、术中出血量[(±77)ml比(±86)ml，P0.05]、术后胆道感染发生率[8.1%(3/37)比26.1%(12/46)，P0.05]等方面有优势[24]。
腹腔镜胆管整形或胆肠吻合术适用于肝门部胆管狭窄，且肝内病灶和上游胆管狭窄结石已去除，胆管整形尤其是高位胆管整形重建困难，操作精细，容错率低。机器人辅助腹腔镜技术可充分切开肝门部狭窄胆管，并行精细原位整形，将Roux-en-Y空肠袢与胆管切口侧侧吻合，避免了传统腹腔镜在视野、操作灵活性、精确度等方面的缺陷[25]。机器人辅助腹腔镜技术也可以作为部分复杂肝胆管结石的手术方式。
有研究报道，机器人辅助腹腔镜胆肠吻合手术治疗复杂肝胆管结石，与传统开腹胆肠吻合手术相比，在术中失血量、结石清除率、并发症发生率及结石复发率等方面有优势[17]。但由于操作难度高、费用高等问题，机器人辅助腹腔镜技术尚缺乏大样本、多中心临床研究。
三、胆道镜技术
1．经皮经肝胆道镜手术：
经皮经肝胆道镜碎石取石术(percutaneoustranshepaticcholedochoscopiclithotripsy，PTCSL)侵入性小，已广泛应用于肝胆管结石合并胆管狭窄的处理。Ma等[26]报道PTCSL治疗肝胆管结石合并胆管狭窄，结石清除率为68.9%(/)，结石复发率为52.4%(/)。Kim等[27]报道PTCSL治疗肝胆管结石合并良性胆肠吻合口狭窄，狭窄初步扩张成功率.0%(21/21)，平均随访17个月，狭窄复发率为38.1%(8/21)。研究结果表明，传统PTCSL治疗肝胆管结石合并胆管狭窄的效果仍然欠佳。
王平等[28]在传统PTCSL的基础上，提出经皮经肝一期胆道造瘘(percutaneoustranshepaticone-stepbiliaryfistulation,PTOBF)取石的理念，即在术中实时B超引导下经皮肝穿刺胆管成功后，逐步扩张瘘道至14F大小，采用保护性鞘管建立手术通道，应用硬质胆道镜进行取石手术和处理胆管狭窄。Tao等[29]研究表明，PTOBF取石治疗肝胆管结石合并胆管狭窄，狭窄解除率为92.9%(13/14)，随访(15.7±4.5)个月，未见狭窄复发。
2．经皮经肝胆道镜处理胆管狭窄：
胆道镜下良性胆道狭窄按形态可分为膜状狭窄、管状狭窄。膜状狭窄的狭窄程度轻、狭窄段短，发生于狭窄早期。如果不能及时矫正膜状狭窄，反复的狭窄-感染-再狭窄-再感染循环可进展为管状狭窄。管状狭窄的狭窄环较长，管腔较细，又可细分为短管状狭窄和长管状狭窄。门缝样狭窄是一类特殊的管状狭窄，狭窄严重。针对以上狭窄的胆道镜处理方式如下：
(1)镜下直接扩张：膜状狭窄是指一层环薄状纤维膜附着在胆管壁，胆管狭窄程度轻、狭窄段2mm，也是最常见的狭窄类型。冯秋实等[30]研究纳入例肝内胆管结石患者，其中41.6%(/)伴有肝内胆管狭窄，且多数为膜状狭窄。膜状狭窄环较短，管壁病变轻，胆道镜下利用机械如活检钳、导管、镜身、球囊等直接扩张狭窄后，狭窄不易复发。安伟等[31]采用胆道镜下一次球囊扩张取石术治疗肝胆管结石合并胆管膜状狭窄，结石取净率为98.7%(75/76)，结石复发率为15.9%(11/69)。郭跃华等[32]报道，使用胆道镜下球囊扩张例肝胆管结石合并胆管膜状狭窄，狭窄解除率高达.0%。
(2)电刀切开：管状狭窄口细小，胆道镜下观察常伴"彗星征"。其特征为狭窄胆管开口处见黄白色絮状飘带[15]。针对短管状狭窄(2mm≤狭窄段≤5mm)，用电刀在镜下3、6、9、12点处切开胆管黏膜狭窄处[33,34]；长管状狭窄(狭窄段5mm)用电刀切开难度大，风险高，可以联合球囊扩张[35,36]。膜状狭窄若经胆道镜扩张后，仍存在相对狭窄，也可用高频电刀切开至狭窄膜根部。如果切开狭窄的胆管有出血迹象，可电凝止血。Yang等[37]研究报道胆道镜电切术治疗58例肝胆管结石伴胆管狭窄的患者，共处肝内胆管狭窄，利用高频发生器的热效应使局部组织切开、凝灼、止血等，治疗后狭窄均消失。术后平均随访7个月，肝内胆管结石复发8.6%(5/58)，肝内胆管狭窄复发5.2%(7/)。表明胆道镜电切术是治疗肝内胆道狭窄的一种安全有效的方法。
(3)球囊扩张：球囊扩张是多数良性胆管膜状狭窄和管状狭窄的治疗首选[15]。胆道镜置入球囊后，充分扩张狭窄处，直至将狭窄胆管直径扩张到与狭窄上方胆管相同。胆道镜下球囊扩张膜状狭窄效果优于管状狭窄和门缝样狭窄[31]。郭跃华等[32]研究中，胆道镜下球囊扩张例肝胆管结石伴胆管狭窄，共处胆管狭窄，其中处胆管狭窄全部解除，仅6处长管状狭窄和2处门缝样狭窄未解除，狭窄解除率为99.4%。对于胆道狭窄放置球囊大小仍有争议。Wen等[38]认为标准球囊扩张(球囊直径6~12mm)是胆管狭窄的治疗首选。也有学者认为应该根据胆管远端扩张程度选用球囊扩张导管[37]。
门缝样狭窄是胆管开口犹如两片门样皱襞，仅留有中间的缝隙，胆道镜难以进入。门缝样狭窄和部分管状狭窄常伴有肝损伤甚至肝萎缩，仅通过上述途径无法解除狭窄，首选病损肝切除术[39]。
(4)胆道支撑：扩开膜状狭窄不易复发，无需胆道支撑。但大多数管状狭窄在接受电刀切开和球囊扩张狭窄解除后，狭窄胆管容易形成瘢痕。谢伟选等[40]研究证实，肝胆管狭窄患者血清转化生长因子β1较无肝内胆管狭窄者明显增高，造成成纤维细胞过度增生，导致瘢痕形成。为防止狭窄复发、梗阻、胆汁淤积及结石复发，需要进行胆道支撑。所用的支撑装置包括塑料支架、金属支架、18F支架管等。目前胆道支撑器及其放置时间、拔除时间尚无统一标准。胆道镜下解除肝内胆管狭窄后需要放置塑料支架支撑至少6个月[37]。塑料支架维持时间为3~6个月[41,42]，但常常因细菌生物膜及胆泥致堵塞，造成胆道再狭窄，故需要每3个月更换1次。胆管狭窄瘢痕形成约需要9个月[43]，胆道支撑加压胆管狭窄处9个月可明显抑制纤维母细胞功能[44]。因此，有专家建议胆道支撑管应该放置6~9个月，2~3个月更换1次，9个月后取出[29]。
四、ERCP胆道支架植入术
ERCP联合胆道支架置入可作为医源性胆道狭窄、肝移植术后胆管狭窄的有效治疗方法[42]。内镜下胆道支架置入治疗良性胆管狭窄的总有效率为74.0%~90.0%[45]。目前塑料支架和全覆膜自膨式金属支架在治疗良性胆管狭窄中应用广泛。一次置入多根塑料支架治疗胆管狭窄，狭窄解除率为88.9%(40/45)，术后支架阻塞率17.8%(8/45)，平均随访48.8个月，未发现狭窄复发[46]。肝移植术后胆道狭窄患者使用全覆膜金属支架治疗，远期狭窄缓解率可达83.3%(25/30)，狭窄复发率为32.0%(8/25)[47]。欧洲胃肠内镜学会则建议：治疗良性胆管狭窄每隔3~4个月置入最大数量的塑料支架并维持12个月，以及置入直径8~10mm全覆膜自膨式金属支架维持6个月[48]。
五、总结与展望
肝胆管结石合并良性胆道狭窄因病因复杂、形态多样，导致外科治疗具有较大挑战。肝切除是肝胆管狭窄伴有肝萎缩首选的治疗方式，胆管整形和胆肠吻合是肝门部胆管胆汁通畅引流的有效保障。微创经皮经肝胆道镜技术，通过胆道镜下处理狭窄或者狭窄整形，可解除狭窄并防止结石复发，是微创治疗肝胆管狭窄的发展趋势。ERCP胆道支架植入术可作为胆道镜行术后胆管再狭窄的治疗。治疗肝胆管狭窄的方法各有利弊，往往需要采用多种手段综合及个体化治疗，才能彻底治愈肝胆管狭窄，进而有效治疗肝胆管结石。
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